目  录

药物专项管理

1.关于宜兴市人民医院特药管理相关通知

药物警戒与药品不良反应

1.2020年第一季度我院药品不良反应报告分析

2.国家药监局关于修订复方丹参丸等制剂说明书的公告（2020年第33号）

3.国家药监局关于修订氢化可的松注射液、注射用氢化可的松琥珀酸钠说明书的公告（2020年 第35号）

药品合理应用

1.指南推荐剂量引争议，氯喹过量如何解救？

2.六问腹泻合理用药

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[药物专项管理]

1.关于宜兴市人民医院特药管理相关通知

       根据《江苏省医疗保障局江苏省卫生健康委关于进一步规范基本医疗保险特药管理的通知》（苏医保发〔2019〕124号）和《关于进一步规范基本医疗保险特药管理做好国家医保谈判药品落地工作的通知》（锡医保服务〔2020〕4号）文件要求，宜兴市医保局按药品适应证，将我市现行门特专药按病种分为12类，每家医院每类特药申报的责任医师名额分配设置限额。每名责任医师负责的门特专药原则上限3类。门特专项药品中，原特药责任医师继续保留全疗程的医疗服务，过渡期至2020年6月30日。

       住院患者使用特药时，根据医保局精神，医院将权限下放至科室行政主任、科副主任及主诊医师，要求：

1.严格掌握适应证，不得滥用乱用；

2.按照诊疗指南及规范，坚持合理用药；

3.院部对特殊用药将落实考核，对违规用药一次诫勉谈话、二次取消应用权限；

4.医保局实时抽查，对医院特药使用进行全过程监管。请各临床科室认真规范执行。

[药物警戒与药品不良反应]

1.2020年第一季度我院药品不良反应报告分析

       2020年第一季度，临床药学室共收到药品不良反应(ADR)报表44份，涉及36种药物。其中“新的一般”ADR13例，“严重”的ADR7例，无死亡病例。涉及抗菌药物9例，占上报数的20.45%；中药注射剂3例，占上报数的6.82%。排名前7位的药物引起的ADR具体情况见下表。

不良反应排名前7位的药物

2.国家药监局关于修订复方丹参丸等制剂说明书的公告（2020年第33号）

       根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家药品监督管理局决定对复方丹参丸等制剂（包括复方丹参丸、复方丹参片、复方丹参胶囊、复方丹参软胶囊、复方丹参肠溶胶囊、复方丹参喷雾剂（复方丹参气雾剂）、复方丹参颗粒、复方丹参滴丸、复方丹参口服液）说明书【不良反应】【禁忌】【注意事项】进行统一修订。现将有关事项公告如下：

【不良反应】项应增加：

上市后不良反应监测数据显示复方丹参丸等制剂可见以下不良反应：

胃肠系统：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、腹部不适等。

皮肤及其附件：皮疹、瘙痒等。

神经系统：头晕、头痛等。

心血管系统：心悸、胸闷等。

其他：乏力、口干、过敏或过敏样反应等。

【禁忌】应增加：

对本品及所含成份过敏者禁用。

【注意事项】应增加：

1.孕妇慎用。

2.过敏体质者慎用。

3.脾胃虚寒患者慎用。

4.对于有出血倾向或使用抗凝、抗血小板治疗的患者，应在医生指导下使用本品，并注意监测。

5.当使用本品出现不良反应时，应及时就医。

3.国家药监局关于修订氢化可的松注射液、注射用氢化可的松琥珀酸钠说明书的公告（2020年第35号）

       为进一步保障公众用药安全，国家药品监督管理局决定对氢化可的松注射液、注射用氢化可的松琥珀酸钠说明书【不良反应】【注意事项】等项进行修订。现将有关事项公告如下：

氢化可的松注射液说明书修订要求

【不良反应】项应加入以下内容：

上市后不良反应监测数据显示本品可见以下不良反应/事件：

心血管损害：潮红、心悸、心律失常、静脉炎、血压降低等；

皮肤及其附件损害：皮疹、瘙痒、皮肤发红、局部皮肤反应、多汗、红斑疹、荨麻疹等；

全身性损害：胸闷、发热、乏力、疼痛、寒战等；

消化系统损害：恶心、呕吐、腹痛等；

呼吸系统损害：呼吸困难、呼吸急促、憋气、哮喘、哮喘加重等；

免疫功能紊乱：过敏反应、过敏样反应、过敏性休克等；

神经系统损害：头晕、头痛、抽搐等；

精神障碍：失眠、烦躁、兴奋、焦急不安、幻觉、谵妄等。

其他：双硫仑样反应、药物-酒精相互作用等

【禁忌】项应加入以下内容：

1.本品禁用于已明确对本品及其它甾体激素过敏的患者。

2.本品禁用于已明确对乙醇过敏的患者。

【注意事项】项应加入以下内容：

1.用药前应仔细阅读药品说明书，并仔细询问患者情况、用药史和既往过敏史。

2.因本品中含有50%乙醇，故必须充分稀释至0.2mg/ml后供静脉滴注，需用大剂量时应改用不含乙醇的氢化可的松琥珀酸钠。

3.本品作为糖皮质激素药物，具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用。但据上市后监测数据和报道，本品会诱发潮红、皮疹、心悸、胸闷、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸困难、头晕、过敏反应、过敏样反应等不良反应。已明确对本品及其它甾体激素过敏者禁用本品（参见【禁忌】）。

对使用本品治疗过敏性疾病的患者，应加强监测。若症状恶化或出现新的过敏症状，应立即停药，必要时采取恰当的干预措施。

4.本品辅料中包含乙醇，据报道，对乙醇过敏的患者在使用本品治疗过敏性疾病时曾发生严重的变态反应。已明确对乙醇过敏患者禁用本品（参见【禁忌】），有中枢神经系统抑制或肝功能不全者应慎用本品。

5.本品辅料中包含乙醇，据报道，与硝基咪唑类药物如甲硝唑、具有甲硫四氮唑侧链结构的药物如头孢哌酮、具有甲硫三嗪侧链结构的药物如头孢曲松等抑制乙醛脱氢酶活性的药物联用会引起双硫仑样反应，如潮红、皮疹、胸闷、气短、恶心、呕吐、呼吸困难、血压下降等。应避免本品与抑制乙醛脱氢酶活性的药物联用。

用药后不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。

【药物相互作用】项应加入以下内容：

本品辅料中包含乙醇，据报道，与硝基咪唑类药物如甲硝唑、具有甲硫四氮唑侧链结构的药物如头孢哌酮、具有甲硫三嗪侧链结构的药物如头孢曲松等抑制乙醛脱氢酶活性的药物联用会引起双硫仑样反应，如潮红、皮疹、胸闷、气短、恶心、呕吐、呼吸困难、血压下降等。应避免本品与抑制乙醛脱氢酶活性的药物联用。

注射用氢化可的松琥珀酸钠说明书修订要求

【不良反应】项应加入以下内容：

上市后不良反应监测数据显示本品可见以下不良反应/事件：

心血管损害：潮红、心悸、心律失常、静脉炎、血压降低等；

皮肤及其附件损害：皮疹、瘙痒、皮肤发红、局部皮肤反应、多汗、红斑疹、荨麻疹等；

全身性损害：胸闷、发热、乏力、疼痛、寒战等；

消化系统损害：恶心、呕吐、腹痛等；

呼吸系统损害：呼吸困难、呼吸急促、憋气、哮喘等；

免疫功能紊乱：过敏反应、过敏样反应、过敏性休克等；

神经系统损害：头晕、头痛、抽搐等；

精神障碍：失眠、烦躁、兴奋、焦急不安、幻觉、谵妄等。

【禁忌】项应加入以下内容：

本品禁用于已明确对本品及其它甾体激素过敏的患者。

【注意事项】项应加入以下内容：

1.用药前应仔细阅读药品说明书，并仔细询问患者情况、用药史和既往过敏史。

2.本品作为糖皮质激素药物，具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用。但据上市后监测数据和报道，本品会诱发潮红、皮疹、心悸、胸闷、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸困难、头晕、过敏反应、过敏样反应等不良反应。已明确对本品及其它甾体激素过敏者禁用本品（参见【禁忌】）。

对使用本品治疗过敏性疾病的患者，应加强监测。若症状恶化或出现新的过敏症状，应立即停药，必要时采取恰当的干预措施。

（注：说明书其他内容如与上述修订要求不一致的，应当一并进行修订。）

[药品合理应用]

1.指南推荐剂量引争议，氯喹过量如何解救？

        磷酸氯喹自2 月 17日被科技部“官方推荐”后，火速被纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第六版》，指南中对新冠肺炎治疗的推荐剂量是：成人 500mg，每日 2次，疗程不超过 10 天。这段用法用量说明在临床应用时产生了歧义，部分人员认为是 500 mg/ 次，2 次/d；也有人认为是250 mg/ 次，2 次 /d。 2 月21日，湖北省卫健委发出红头文件，提醒严密观察磷酸氯喹使用不良反应，文件写明“磷酸氯喹在成人中的致死剂量是 2～4g，而且是急性致死”。 2 月22日，广东省发布的《磷酸氯喹治疗新型冠状病毒肺炎的专家共识》中建议：排除氯喹禁忌症后，可使用磷酸氯喹片每次 500mg，2次/d，疗程 10d。        

氯喹的安全剂量究竟是多少？

        在用药助手APP上查阅磷酸氯喹相关说明书，说明书上对致死量做了说明： 急性氯喹中毒常是致死性的，其致死量可低至50mg（基质）/kg，迅速出现恶心、呕吐、困倦，继之言语不清、激动、视力障碍，由于肺水肿而呼吸困难，甚至停止，心律不齐、抽搐及昏迷。不良反应中提及：由于氯喹能在组织内蓄积，长期大剂量服用后容易出现不可逆的不良反应。由此可见，长期大剂量使用磷酸氯喹的确不安全，服药期间需密切监测各项生命体征，其毒性剂量因具体试剂而异：氯喹：成人的致死剂量估计为30～50mg/kg，总量在 2.25～3 g 时可能致命。 羟氯喹：成人摄入 8～22g出现致命毒性反应（如心律不齐，低血压和昏迷）。

氯喹服用过量时有哪些表现？

       氯喹过量可降低心脏收缩力并损害心脏传导功能，患者会出现奎尼丁样作用（心电图表现为QRS 波或QT延长）；还会使钾从细胞外转移到到细胞内，导致出现低血钾。在疟疾流行地区，药物过量导致的死亡率约为10％-30％。轻、中度过量时，可导致胃肠道症状（即恶心，呕吐和腹痛）、头痛、永久性失明以及耳聋等。服用大量的氯喹或羟氯喹，可能会致命。危及生命的症状往往在1～2h内即可出现，临床主要表现有：心肌收缩力降低，低血压，心脏传导阻滞，心律失常（室性心动过速和房颤，尖端扭转型室速，心动过缓或心动过速）和窦房结阻滞；癫痫发作，昏迷以及心脏或呼吸骤停；严重的低钾血症；死亡通常是由于心肌抑制和心律失常所致；出现低血压，低血钾和QRS 波延长三联征时，应高度怀疑氯喹中毒。

氯喹中毒后如何解救？

       目前没有特定的解毒剂，积极的对症和支持治疗是治疗的主要手段。包括气道管理（昏迷、癫痫等）、服用抗精神病药物（严重精神躁动）、血压/血液管理（低血压）等。 心脏毒：在插管后 30 min 内以 2mg/kg的剂量服用安定可降低动物的死亡率并降低对人的心脏毒性。低血压：肾上腺素已被发现对治疗低血压氯喹中毒患者是有用的。建议从0.25mg/kg/min 的剂量开始，以 0.25mg/kg/min的增量逐步增加，直到血压上升至正常水平为止。血液异常：注意低钾血症的纠正。大规模溶血可能需要输血和支持治疗，并监测防止发生高钾血症和横纹肌溶解。活性炭和洗胃：入院前，院前环境应避免使用活性炭，因为其具有突发癫痫或昏迷及随后误吸的高风险；入院后，如果患者在口服过量后不久出现并且尚未表现出中毒症状，则考虑使用活性炭吸附治疗。对于有毒性迹象的患者，通常不建议使用活性炭，因为活性炭可能会导致患者出现突然昏迷；对于已插管并在1h 内摄入了大量氯喹（≥2.25g）的患者，可以考虑洗胃。心脏心律不齐：血液碱化可有效治疗因奎尼定样药物引起的传导障碍。合理的起始剂量为 1 至2mEq/kg，按需重复，终点包括心律不齐的消退，QRS 波变窄以及血液 pH 在 7.45 至7.55之间。注意：由于组织分布广泛，血液透析和血液灌流在氯喹中毒管理没有作用。（文章出处：丁香园网站）

2.六问腹泻合理用药

       腹泻是一个常见的症状，主要是由病毒、细菌、食物毒素、肠过敏、全身性疾病等或化学性毒物等原因造成的胃肠分泌、消化、吸收和运动等功能紊乱的结果。据统计，我国每年有数亿人次受到急性腹泻的侵袭。本文就腹泻用药常见问题做一解答。

       问题一：腹泻是否都需要使用抗菌药物？

       答：腹泻有感染性与非感染性之分，感染性腹泻是由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体引起，如菌痢、细菌性食物中毒、病毒性肠炎等；抗菌药物可选用黄连素、庆大霉素、氟哌酸、左氧氟沙星等,对肠球菌、肠杆菌、志贺杆菌、螺旋杆菌、霍乱弧菌等有较好的作用。非感染性腹泻一般不需要使用抗菌药物。世界卫生组织（WHO）提出,90%腹泻不需抗菌药物治疗。

       问题二：止泻药分哪几类？

       答：止泻药为治疗腹泻的、对症治疗的。主要是通过减少肠蠕动或保护肠道免受刺激而达到止泻效果。止泻药适用于剧烈腹泻或长期慢性腹泻，以防止机体过度脱水、水盐代谢失调、消化或营养障碍。按其药理作用可分为四类：

①改变肠道功能运动功能药，此类药能提高胃肠张力，抑制肠蠕动，制止推进性收缩，代表药物有吗啡、复方樟脑酊、地芬诺酯、洛哌丁胺等。

②肠黏膜保护剂也称吸附剂，其通过表面的吸附作用而吸附肠道气体、细菌、病毒、外毒素，阻止其被吸收或损害肠黏膜。药物有药用炭、白陶土、思密达等。其中代表药物思密达主要成分是双八面体蒙脱石微粒，其对病毒、细菌及其毒素等攻击因子有强大吸附作用，避免使用广谱抗菌药物引起的菌群紊乱。

③收敛保护剂，在肠黏膜上形成保护膜，代表药物如鞣酸蛋白、碱式碳酸铋。

④其他，如考来烯胺在肠内能与胆酸络合，可有效控制腹泻。
       问题三：什么叫微生态制剂，在腹泻治疗中起什么作用？常用的有哪些？

       答：微生态制剂,通过调整微生态失调,提高宿主健康水平,利用对宿主有益的正常微生物或促进物质制成的制剂。微生态制剂通过增加腹泻患者肠道内有益菌的数量和活力,抑制致病菌的生长,以恢复正常的菌群平衡,达到缓解腹泻症状的效果。但需注意的是其不能与抗生素合用。常用微生态制剂有丽珠肠乐（双歧杆菌）、乳酸菌素（乳酸菌）、妈咪爱（枯草杆菌、屎肠球菌）、培菲康（双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌）、米雅（芽孢酪酸菌）、整肠生（地衣芽孢杆菌）、金双歧（长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌）等。

       问题四：如何做到合理使用各种腹泻药物？

       答：腹泻是人体自我保护的一种体现，借此可排泄掉一部分毒素。原则上讲，止泻药只适用于非感染性腹泻，而感染性腹泻一般不用，尤其是在急性期、炎症及中毒症状（如高烧）较明显、脓血便较多时，应视为止泻剂的绝对禁忌；如急性发作期呕吐、腹泻、脱水情况较严重，应立即静脉补液或口服糖盐粉，并注意酸碱平衡。到了恢复期，病情明显好转大便不带脓血仅是水分较多时，也可短时服用止泻剂。

       其次，要注意病因不同，用药有别。如果是肠蠕动增快所致，比如：甲亢、糖尿病和胃肠功能紊乱等，应首选肠蠕动抑制剂。如果是由肠黏膜分泌增加引起的腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒等，可以选择收敛剂和吸附剂，通过抑制肠黏膜分泌及吸附有害毒素起到止泻作用。如果是由于黏膜炎症和溃疡导致渗出增加引起的腹泻，可以选择黏膜保护剂，以保护黏膜，清除病原体。因肠道内菌群失调引起的婴幼儿腹泻和抗生素相关性腹泻，应该首选微生态制剂，恢复肠道内微生态平衡。

       问题五：对病毒性腹泻应如何防治？

       答：病毒性腹泻是导致婴幼儿死亡的主要原因之一。包括轮状病毒、杯状病毒、星状病毒和肠腺病毒等。目前对这类腹泻还没有特效药，主要是预防为主。口服轮状病毒疫苗对儿童具有良好的免疫效果和安全性。

       问题六：腹泻与甲亢有关吗？

       答：临床上，反复腹泻类似急性胃肠炎，时常也是甲亢的症状之一。甲亢引起的腹泻症状表现为顽固性腹泻或大便次数增加，大便呈稀糊状或水样便。这种腹泻很少伴有腹痛，肠镜检查发现不了异常。如果反复、长期腹泻，除了要考虑消化道方面的病变，还要考虑到是不是甲亢等疾病引起的。如果对自己是否患有甲亢存有怀疑，不妨抽血检测一下甲状腺功能。（文章出处：“药评中心”公众号）

编辑：临床药学室