目  录

药物专项管理

1. 糖皮质激素临床应用的基本原则

药物警戒与药品不良反应

1.2019年第四季度我院药品不良反应报告分析

2.国家药监局关于修订脑苷肌肽注射液说明书的公告(2019年第91号)

3.国家药监局关于修订骨肽类注射剂说明书的公告(2019年第111号)

药品合理应用

1.肿瘤医生必知：一文读懂蛋白粉的功效

2. 儿童感冒药应按年龄限制使用

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[药物专项管理]

1.糖皮质激素临床应用的基本原则

       一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则

       糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。

       （一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。

       糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。

       （二）合理制订糖皮质激素治疗方案。

       糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。

       1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。

       2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.5~15.0mg/d；（2）小剂量：<0.5mg·kg^-1·d^-1；（3）中等剂量：0.5~1.0mg·kg^-1·d^-1；（4）大剂量：大于1.0mg·kg^-1·d^-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5~30.0mg·kg^-1·d^-1。

       3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：

       （1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

       （2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。

       （3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。

       （4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

       （5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

       4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。

       （三）重视疾病的综合治疗。

        在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。

       （四）监测糖皮质激素的不良反应。

       糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。

       （五）注意停药反应和反跳现象。

       糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：

       1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。

       2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。

       二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则

       （一）儿童糖皮质激素的应用。

       儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。

       （二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用。

       大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。

       （三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用。

       哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。

[药物警戒与药品不良反应]

1.2019年第四季度我院药品不良反应报告分析

       2019年第四季度，临床药学室共收到药品不良反应(ADR)报表107份，涉及84种药物。其中“新的一般”ADR45例，“严重”的ADR14例，无死亡病例。涉及抗菌药物17例，占上报数的15.89%；中药注射剂15例，占上报数的14.02%。排名前10位的药物引起的ADR具体情况见下表。

不良反应排名前10位的药物

2.国家药监局关于修订脑苷肌肽注射液说明书的公告(2019年第91号)

       为进一步保障公众用药安全，国家药品监督管理局决定对脑苷肌肽注射液说明书【禁忌】、【注意事项】等项进行修订。脑苷肌肽注射液说明书修订要求：

       一、增加【警示语】，内容如下

       本品含有单唾液酸四己糖神经节苷脂。国内外药品上市后监测中发现可能与使用神经节苷脂产品相关的急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷综合征）病例。若患者在用药期间（一般在用药后5—10天内）出现持物不能、四肢无力、弛缓性瘫痪等症状，应立即就诊。吉兰-巴雷综合征患者禁用本品。

       二、【禁忌】修订为

       以下患者禁用本品：

       1.对本品及其任何成分过敏的患者；

       2.遗传性糖脂代谢异常（神经节苷脂累积病，如：家族性黑蒙性痴呆、视网膜变性病）患者；

       3.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰—巴雷综合征）患者。

       三、【注意事项】第4条修订为

       国内外药品上市后监测中发现可能与使用神经节苷脂产品相关的吉兰-巴雷综合征病例。若患者在用药期间（一般在用药后5—10天内）出现持物不能、四肢无力、弛缓性瘫痪等症状，应立即就诊。吉兰-巴雷综合征患者禁用本品，自身免疫性疾病患者慎用本品。（注：说明书其他内容如与上述修订要求不一致的，应当一并进行修订。）

3.国家药监局关于修订骨肽类注射剂说明书的公告(2019年第111号)

       为进一步保障公众用药安全，国家药品监督管理局决定对骨肽类注射剂〔包括骨肽注射液、骨肽氯化钠注射液、注射用骨肽和注射用骨肽（Ⅰ）〕说明书【不良反应】、【注意事项】等项进行修订。说明书修订要求：

       一、增加【警示语】内容：

       本品有严重过敏反应病例报告，对本品过敏者禁用。本品应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过过敏性休克抢救培训，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

       二、【不良反应】必须包含但不限于以下内容：

       上市后不良反应监测数据显示本品可见以下不良反应：

皮肤及其附件损害：皮疹、瘙痒、潮红、局部红肿、口唇肿胀、多汗等；

全身性损害：寒战、发热、高热、疼痛、面色苍白、乏力、水肿、胸痛等；

呼吸系统损害：胸闷、呼吸困难、气喘、咳嗽、喉头水肿、哮喘等；

消化系统损害：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、肝功能异常等；

免疫系统损害：过敏反应、过敏样反应、过敏性休克、面部水肿等

神经系统损害：头晕、头痛、局部麻木、感觉异常、抽搐、震颤、肌肉痉挛、烦躁、意识模糊等；

心血管系统损害：心悸、紫绀、血压升高、血压降低、心前区不适等；

视觉损害：结膜充血、视物模糊、流泪等；

血液系统：紫癜、白细胞减少、粒细胞减少等，有溶血性贫血的个案报道；

其他：肾功能异常、尿失禁、静脉炎、注射部位红肿、注射部位疼痛、耳鸣、肌痛、关节痛等，有高血钙的个案报道。

       三、在原有【禁忌】的基础上，添加如下内容：

儿童禁用。

严重肝肾功能不全者禁用。

孕妇及哺乳期妇女禁用。

       四、在原有【注意事项】的基础上，添加如下内容：

       本品不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过过敏性休克抢救培训，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

       加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。

建议使用0.9%氯化钠注射液作为溶媒，首次用药，建议选用小剂量慢速滴注。

       临床使用应单独给药，需合并使用其他药物时，应分别滴注，且两组给药之间需冲管。

       用药期间注意监测肝肾功能。

       高血压患者用药期间严密监测血压变化。

       高钙血症者慎用。

       五、【儿童用药】修改为：

       儿童禁用。

       六、【老年用药】修改为：

       未进行该项试验，且无可靠参考文献。

       七、【孕妇及哺乳期妇女用药】修改为：

       孕妇及哺乳期妇女禁用。

[药品合理应用]

1.肿瘤医生必知：一文读懂蛋白粉的功效

       蛋白粉主要用于饮食中蛋白质摄入不足或消耗增加的患者，如创伤、烧伤、外科大手术后、肿瘤放化疗特别是肿瘤恶液质的患者。蛋白质长期摄入不足，会出现负氮平衡，组织蛋白损伤，骨骼肌减少。一项前瞻性观察报告发现，蛋白质及能量双达标可减少50%重症患者的死亡率，而单纯能量达标不能减少死亡率。

       评判蛋白质是否“优质”的标准取决于两个因素： 这种蛋白质的氨基酸组成跟人体需要的组成有多接近； 蛋白质被消化吸收的效率如何。基于这两点，食品学界设计了一个“消化校正氨基酸计分”，简称PDCAAS。经过实验测试和计算，每种蛋白质会得到一个分数，最低为0分，最高为1分。1分表示这种蛋白质消化吸收率很高、氨基酸组成跟人体很接近，可以高效地满足人体需求；0分则表示这种蛋白质缺乏某些人体必需的氨基酸，吃多少都不能满足人体需求。

       动物蛋白质的PDCAAS得分一般比较高，除了蛋和奶是1分，一般肉类蛋白质也都在0.9分以上。而植物蛋白质就要低一些，除了大豆，通常为0.4~0.7分。此外，加工方式可能影响消化吸收率，也可能对PDCAAS值有一定影响。比如大豆蛋白质，1分指的是经过纯化的分离大豆蛋白质。在大豆或者豆粕中，还有蛋白酶抑制剂以及一些低PDCAAS的蛋白质组分，其PDCAAS值约为0.91分，跟牛肉差不多。

       蛋白粉按来源分可分为：植物蛋白粉（大豆蛋白粉）、动物蛋白粉（乳清蛋白粉）及混合蛋白粉3种，其品质因所含氨基酸配比不同而有差异。大豆蛋白质的氨基酸组成接近人体需要，且富含谷类蛋白缺乏的赖氨酸，是谷类蛋白质互补的天然理想食品，但大豆蛋白粉中含有某些抗营养因素及胀气因子，胃肠道耐受不好的人群可能需减少食用。乳清蛋白在营养学中被认为是“蛋白之王”，主要从牛奶中提取，富含人体需要的所有必需氨基酸。具有纯度高、氨基酸配比恰当、易被人体消化吸收，含有生物活性的蛋白质和多肽，如乳球蛋白、乳白蛋白、免疫球蛋白、乳铁蛋白和多肽等特点，在维持和提高机体免疫力、抗自由基、延缓衰老、促进创伤愈合等方面发挥重要作用,是肿瘤患者优质蛋白质的最好来源。研究发现，与乳清蛋白相比，乳清蛋白水解物具有更强的肿瘤预防与抑制作用。

       肿瘤恶液质患者以骨骼肌块持续下降为特征的多因素综合征，其病理生理特征是摄食减少、代谢异常等因素综合作用引起的蛋白质及能量负平衡，建议蛋白质总摄入量(静脉 + 口服)达1.8-2.0g/(kg.d)，严重营养不良肿瘤患者的短期冲击营养治疗阶段，蛋白质给予量应达到2.0g/(kg·d)；轻中度营养不良肿瘤患者长期营养补充治疗，蛋白质给予量应达到1.5g/(kg·d)。日常饮食不足时,应该口服营养补充,口服营养补充仍然不足时,应该给予静脉补充。可见科学合理的补充营养制剂，才能使人类更健康。（文章出处：“肿瘤医生”公众号）

2.儿童感冒药应按年龄限制使用

       复方感冒药的危害，被家长长期忽略所谓的“复方”，是因为它们都含有多种针对感冒发热症状的药物成分：对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏和人工牛黄，它们合起来也有一个共同药品名——小儿氨酚黄那敏。

小儿氨酚黄那敏虽然可以一定程度的缓解感冒症状，但是危害也显而易见，其中三种主要成分，都会产生不良反应：1.对乙酰氨基酚：婴幼儿的解热镇痛药物，缓解发热、头疼等症状；危害：虽然是婴幼儿安全的退热药，但长期过量服用会有肝损害的危险。2.马来酸氯苯那敏：抗组胺药，能减轻流涕、鼻塞、打喷嚏等症状；危害：有中枢抑制作用，长期使用会导致宝宝嗜睡、乏力、困倦等。3.人工牛黄：中药成分；危害：部分患儿容易过敏。

       国外有严格年龄限制，国内却被滥用。在美国，药店出售的复方感冒药说明书上，严格标注了限制使用年龄段：2岁以下小儿禁用；6岁以下儿童不推荐使用；6岁以上的儿童才根据需要自主使用。回头再看看我们国内小儿氨酚黄那敏的药品说明书：只标注了“1岁以上的使用量标准”，并称“1岁以下儿童在医师指导下使用”。不良反应一栏备注是“可自行恢复”。丝毫不提年龄的限制！

       孩子感冒时，如何安全用药？首先，普通感冒是一种自限性疾病，即使不治疗，一般一周左右也就好了，所以感冒最主要的治疗就是对症治疗，目的是让孩子感觉不要那么难受，并不是让感冒更快痊愈。出现以下感冒症状，可对症治疗：

       1.发热：如果发热让孩子不舒服，可以口服一些解热镇痛药物。

       2.流涕和鼻塞：鼻塞可能会影响睡眠和进食，父母可以用吸鼻器清除鼻涕、或使用滴鼻或者喷鼻盐水，这些方法很安全，可能可以改善症状。

       3.咳嗽：家长们常常会想方设法控制咳嗽，但其实咳嗽是一种气道刺激引发的生理反射，可以清除呼吸道的分泌物，抑制咳嗽反而可能会导致分泌物潴留在气道中。如果咳嗽很严重，或者超过预期的时间（例如超过3天仍没有好转，甚至加重了），这时候不应该想办法控制咳嗽，而是应该先看医生找到咳嗽的原因。

       4.喉咙痛：明显的喉咙痛会影响孩子吞口水和吃东西，家中可以用盐水给孩子漱口，这是一种安全缓解喉咙痛的方法，配方可以用 240毫升温水加1/4～1/2 小勺的盐即可。 

       最后，专家提醒：我国目前对4岁以下儿童感冒、咳嗽药还没有相关包装标识，有必要提醒中国家长，4岁以下孩子用药要先看病、再吃药，别擅自到药店给孩子购买非处方药，用药一定要在医生指导下，严格按剂量使用，严重时及时就医。（文章出处：“药评中心”公众号）

编辑：临床药学室