目录
药物专项管理
1.我院2018年10月-2019年5月碳青霉烯类抗菌药物和替加环素医嘱点评问题总结
2.国家卫生健康委印发第一批《国家重点监控合理用药药品目录》（化药及生物制品）
药物警戒与药品不良反应
1.2019年第二季度我院药品不良反应报告分析
2.关于修订稳心制剂说明书的公告（2019年第15号）
3.关于修订甲磺酸溴隐亭片说明书的公告（2019年第37号）
药品合理应用
1.糖尿病足抗感染诊疗
2.非典型病原体感染
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[药物专项管理]
1.我院2018年10月-2019年5月碳青霉烯类抗菌药物和替加环素医嘱点评问题总结
一、碳青霉烯类抗菌药物
2018年10月-2019年5月共点评碳青霉烯类抗菌药物医嘱40例，其中合格24例，合格率60%。不合格医嘱主要问题总结如下：
碳青霉烯类抗菌药物不合格使用情况总结
碳青霉烯类抗菌药物不合格使用例数 | 适应症 | 品种选择 | 用法用量及配伍 | 病原学及疗效评估 | 特殊使用级抗菌药物处方与会诊 |
16 | 8 | 5 | 1 | 6 | 1 |
适应症主要问题：非多重耐药或对该类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染使用碳青霉烯类抗菌药物。
品种选择主要问题：中枢神经系统感染应选用美罗培南和帕尼培南，如考虑耐药革兰阴性杆菌所致应选用美罗培南；不宜选用亚胺培南、比阿培南和厄他培南。
用法用量及配伍主要问题：没有分次给药。
病原学及疗效评估主要问题：使用抗菌药物前无相应病原学送检，指细菌培养（含院外有效病原学证据）。
特殊使用级抗菌药物处方与会诊主要问题：及时请院内或院外特殊使用级抗菌药物会诊专家进行会诊，并有会诊记录。
二、替加环素
2018年10月-2019年5月共点评替加环素医嘱40例，其中合格29例，合格率72.5%。不合格医嘱主要问题总结如下：
替加环素不合格使用情况总结
替加环素不合格使用例数 | 适应症 | 给药方案 | 病原学及疗效评估 | 特殊使用级抗菌药物处方与会诊 |
11 | 4 | 7 | 2 | 0 |
适应症主要问题：无适应症给药。
给药方案主要问题：治疗泛耐药革兰阴性菌感染时不宜单药治疗；首剂未予负荷剂量。
病原学及疗效评估主要问题：使用抗菌药物前无相应病原学送检，指细菌培养（含院外有效病原学证据）。
2.国家卫生健康委印发第一批
《国家重点监控合理用药药品目录》（化药及生物制品）
为贯彻落实国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》和国家卫生健康委《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，国家卫生健康委会同国家中医药局在各地报送的省级推荐目录基础上，形成了《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》（以下简称《目录》），予以印发，供各地在加强合理用药管理、开展公立医院绩效考核等工作中使用，并提出以下工作要求：
一、制定省级和各医疗机构目录
各省级卫生健康行政部门要会同中医药主管部门在《目录》基础上，形成省级重点监控合理用药药品目录并公布。公布后及时报国家卫生健康委和国家中医药局备案。各级各类医疗机构在省级目录基础上，形成本机构重点监控合理用药药品目录。省级和各医疗机构的目录应当按照要求以政务公开、院务公开、官方网站公示等形式向社会公布。
二、重点监控目录内药品的临床应用
各医疗机构要建立重点监控合理用药药品管理制度，加强目录内药品临床应用的全程管理。进一步规范医师处方行为，对纳入目录中的药品制订用药指南或技术规范，明确规定临床应用的条件和原则。已有相关用药指南或指导原则的，要严格按照指南或原则执行。对纳入目录中的全部药品开展处方审核和处方点评，加强处方点评结果的公示、反馈及利用。对用药不合理问题突出的品种，采取排名通报、限期整改、清除出本机构药品供应目录等措施，保证合理用药。
三、加强目录外药品的处方管理
对未纳入目录的化药、生物制品，医师要严格落实《处方管理办法》等有关规定，按照药品说明书规定的适应证、疾病诊疗规范指南和相应处方权限，合理选择药品品种、给药途径和给药剂量并开具处方。对于中药，中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。其他类别的医师，经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方；取得省级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合、民族医医学专业学历或学位的，或者参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于850学时）并取得相应证书的，或者按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》有关规定跟师学习中医满3年并取得《传统医学师承出师证书》的，既可以开具中成药处方，也可以开具中药饮片处方。
四、加强药品临床使用监测和绩效考核
各级卫生健康行政部门、中医药主管部门和各医疗机构要建立完善药品临床使用监测和超常预警制度。重点将纳入目录的药品临床使用情况作为医疗机构及其主要负责人的考核内容，与医疗机构校验、评审评价、绩效考核相结合，考核结果及时公示。对尚未纳入目录管理的药品，做好常规临床使用监测工作，发现使用量异常增长、无指征、超剂量使用等问题，要加强预警并查找原因。对存在违法违规行为的人员要严肃处理。
国家卫生健康委将会同国家中医药局对《目录》进行动态调整。
第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）
序号 | 药品通用名 |
1 | 神经节苷脂 |
2 | 脑苷肌肽 |
3 | 奥拉西坦 |
4 | 磷酸肌酸钠 |
5 | 小牛血清去蛋白 |
6 | 前列地尔 |
7 | 曲克芦丁脑蛋白水解物 |
8 | 复合辅酶 |
9 | 丹参川芎嗪 |
10 | 转化糖电解质 |
11 | 鼠神经生长因子 |
12 | 胸腺五肽 |
13 | 核糖核酸Ⅱ |
14 | 依达拉奉 |
15 | 骨肽 |
16 | 脑蛋白水解物 |
17 | 核糖核酸 |
18 | 长春西汀 |
19 | 小牛血去蛋白提取物 |
20 | 马来酸桂哌齐特 |
（来源：国家卫生健康委办公厅，国家中医药局办公室）
[药物警戒与药品不良反应]
1.2019年第二季度我院药品不良反应报告分析
2019年第二季度，临床药学室共收到药品不良反应(ADR)报表166份，涉及95种药物。其中“新的一般”ADR25例，“严重”的ADR16例，无死亡病例。涉及抗菌药物45例，占上报数的27.12%；中药注射剂12例，占上报数的7.23%。排名前10位的药物引起的ADR具体情况见下表。
不良反应排名前10位的药物
通用名称 | 报告类型 | 不良反应/事件名称 |
甘油果糖氯化钠注射液（5） | 新的一般 | 注射部位疼痛(一般)，静脉炎(一般) |
一般 | 皮肤发红(一般)，静脉炎(一般)2，恶心(一般)，呕吐(一般) |
硫辛酸注射液（5） | 新的一般 | 恶心(一般)，呕吐(一般) |
一般 | 皮疹(一般)2，瘙痒(一般)4 |
盐酸莫西沙星注射液（5） | 一般 | 皮疹(一般)2，烦躁(一般)，恶心(一般)2，胃不适(一般) |
注射用美洛西林钠舒巴坦钠（5） | 一般 | 皮疹(一般)4，瘙痒(一般)，面色改变(一般)，恶心(一般)，呕吐(一般) |
注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（5） | 一般 | 胸闷(一般)3，气促(一般)，瘙痒(一般)2，眼睑水肿(一般)，面部肿胀(一般)，恶心(一般)2，胃不适(一般)，皮疹(一般)，呕吐(一般) |
唑来膦酸注射液（5） | 一般 | 发热(一般)5 |
乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液（4） | 一般 | 头晕(一般)，呕吐(一般)，皮疹(一般)，瘙痒(一般)3 |
注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（4） | 新的一般 | 皮疹(一般)，结膜充血(一般)，眼眶水肿(一般) |
一般 | 瘙痒(一般)3，上腹不适(一般)，皮疹(一般) |
奥沙利铂注射液（3） | 严重的 | 胸闷(严重)，手足发绀(严重)，骨髓抑制(严重)2 |
华法林钠片（3） | 严重的 | 凝血酶原时间延长(一般)，牙龈出血(严重)，血小板减少性紫癜(严重) |
一般 | *危急(一般)，*导致(一般)，INR值升高(一般) |
2.关于修订稳心制剂说明书的公告（2019年第15号）
根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家药品监督管理局决定对稳心制剂（颗粒剂、胶囊剂、片剂）药品说明书【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】等项进行修订。现将有关事项公告如下：
一、【不良反应】项应增加：
上市后不良反应监测数据显示本品可见以下不良反应：恶心、呕吐、腹部不适、腹胀、腹痛、腹泻、头晕、头痛、皮疹、瘙痒、胸闷等。
二、【禁忌】项应增加：对本品及所含成份过敏者禁用。
三、【注意事项】项应增加：
1.忌烟酒、浓茶。
2.危重病人应采取综合治疗方法。
3.本品含党参，不宜与藜芦同用。
3.关于修订甲磺酸溴隐亭片说明书的公告（2019年第37号）
为进一步保障公众用药安全，国家药品监督管理局决定对甲磺酸溴隐亭片说明书【适应症】、【禁忌】等项进行修订。现将有关事项公告如下：
一、所有甲磺酸溴隐亭片生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定，按照甲磺酸溴隐亭片说明书修订要求（见附件），提出修订说明书的补充申请，于2019年6月29日前报国家药品监管部门备案。
修订内容涉及药品标签的，应当一并进行修订；说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后6个月内对所有已出厂的药品说明书及标签予以更换。
各甲磺酸溴隐亭片生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究，采取有效措施做好使用和安全性问题的宣传培训，涉及用药安全的内容变更要立即以适当方式通知药品经营和使用单位，指导医师、药师合理用药。
二、临床医师、药师应当仔细阅读甲磺酸溴隐亭片说明书的修订内容，在选择用药时，应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。
三、患者应严格遵医嘱用药，用药前应当仔细阅读说明书。
甲磺酸溴隐亭片说明书修订要求
一、适应症
1.由“抑制泌乳”或“抑制生理性泌乳”修改为“抑制生理性泌乳：仅用于医疗原因而不能哺乳的情况，如死产、新生儿死亡、母亲感染人免疫缺陷病毒（HIV）等情况。”
2. 删除“产后乳腺炎”适应症。
二、【禁忌】
【禁忌】项修订为：
1.已知对溴麦角环肽及本品任何成份或其它麦角碱过敏者。
2.控制不佳的高血压，妊娠期高血压相关疾病（包括子痫、子痫前期或妊娠高血压综合征），分娩后及产褥期高血压患者；冠状动脉疾病或其他严重的心血管疾病患者。
3. 有严重精神疾病的症状和/或病史的患者。
4. 已有瓣膜病的患者。
（注：说明书其他内容如与上述修订要求不一致的，应当一并进行修订。）
[药品合理应用]
1.糖尿病足抗感染诊疗
糖尿病足是糖尿病患者最严重且最痛苦的慢性并发症之一，随着我国糖尿病发病率的逐年增加，糖尿病足的发病率也随之增加，现今我国糖尿病足的年发病率高达8.1%，且糖尿病足溃疡治愈后的复发率更是高达31.6%，死亡率高达14.4%，给患者、家庭以及社会造成极大的负担，今天就和大家一起来聊聊糖尿病足抗感染诊疗这个话题。
一、病原体
1.浅部感染：金黄色葡萄球菌（需要评估MRSA的可能）、无乳链球菌、化脓性链球菌。
2.深部感染：除浅部感染常见致病菌外，还可能存在肠杆菌和厌氧菌；先前未经治疗的患者的急性感染通常由需氧革兰阳性球菌，深部或慢性伤口通常包含多种微生物菌群，包括需氧革兰阴性和厌氧菌。
3.最近的抗菌药物治疗可能会导致异常或抗菌药物耐药的病原体。
二、首选治疗
1.手术是治疗许多深部软组织感染的基础，早期干预可能效果更好，其范围可从轻微的清创或引流到广泛的切除，血运重建或大截肢。恰当的外科治疗联合恰当的抗感染治疗才能获得满意的治疗效果。
2.根据病情的严重程度选择抗菌药物，详见下表（略）。
（1）未感染：无全身或局部症状或感染迹象
（2）轻度感染：
1）下列症状存在２项及以上：①局部肿胀或硬结；②伤口周围红斑＞0.5cm；③局部压痛或疼痛；④局部发热；⑤脓性分泌物。
2）应排除其它原因导致的皮肤炎症反应（外伤、痛风、骨关节病、骨折、血栓形成、静脉淤滞）。
3）感染仅涉及皮肤或皮下组织。
4）伤口周围红斑＜2cm。
5）无全身炎症反应综合征。
（3）中度感染：
1）涉及更深的结构的感染（骨、关节、肌腱、肌肉）。
2）伤口周围红斑＞2cm。
3）无全身炎症反应综合征。
（4）重度感染：
伴全身炎症反应综合征（下列症状存在２项及以上）：
1）温度＞38℃或＜36℃。
2）心率＞90次/分钟。
3）呼吸频率＞20次呼吸/分钟或PaCO2＜4.3kPa（32mmHg）。
4）白细胞计数＞12×109个/L或<0.4×109个/L，或不成熟细胞＞10%。
三、糖尿病足抗感染治疗思维导图
参考文献
1. Benjamin A. Lipsky，et al.IWGDFguidance on the diagnosis andmanagement of foot infections inpersons with diabetes[J]. DiabetesMetabolism Research andReviews，2016，32(1): 45–74
2.中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会.中国糖尿病足诊治指南[J].中华医学杂志，2017，97(4):251
3.吉尔伯特.桑福德抗微生物治疗指南[M].第46版.中国协和医科大学出版社，2016.
（文章来源：临床药师网）
2.非典型病原体感染
社区获得性肺炎(CAP)在全球范围内住院率和死亡率居高不下。评估CAP相关病原体的流行病学，以匹配适当的经验性治疗，对于改善患者的预后至关重要。非典型病原体包括肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌，相关的经验性报道仍存在争议。本期为大家带来一篇《从全球视角看社区获得性肺炎住院患者的非典型病原体感染》，旨在提供全球CAP住院患者的非典型病原体检测率和患病率，评价非典型病原体导致CAP的易感和危险因素。
一、方法
一项国际、多中心、时点患病率研究，利用甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎全球倡议(GLIMP)国际数据库，纳入自2015年3月至6月符合纳入/排除标准的成人CAP住院患者。入院后24小时内未进行非典型病原体检测的患者也被排除在外。非典型病原体感染的CAP患者至少具有以下一种检测：嗜肺军团菌的尿抗原检测或血清学检测、肺炎衣原体的血清学检测及肺炎支原体的血清学检测。
二、结果
1.患者来源
研究共纳入来自6大洲54个国家的3702例住院CAP患者。其中，1250例(33.8％)患者进行了非典型病原体检测：嗜肺军团菌(尿液抗原或血清学)1186例(32.0％)、肺炎支原体(血清学)251例(6.8％)、肺炎衣原体 (血清学)228例(6.1％)。
2.非典型病原体的检测率
各国的检测情况如图1所示。与世界其他地区相比，欧洲非典型病原体患者的检测率明显较高(46.0％vs. 12.7％，P<0.0001)。非洲和南美洲的检测率最低(分别为5.8％和5.0％)。
在纳入患者大于100例的国家中，西班牙(70.8％)、意大利(63.8％)、葡萄牙(43.3％)、德国(23.1％)和美国(21.4％)CAP住院患者的非典型病原体检测率最高。
嗜肺军团菌尿抗原检测是世界范围内非典型病原体中检测最普遍的(32.0％)，但嗜肺军团菌在ICU患者中的检测率较低。与非重度CAP患者相比，重度CAP患者的非典型病原体检测率较低(30.5％vs.除嗜肺军团菌以外的非典型病原体为35.0％，P=0.009；28.3％ vs.33.5％对于嗜肺军团菌，P=0.003)。
在感染非典型病原体的患者中，有63例(4.7％)患者至少分离出一种非典型病原体。30例患者(2.5％)中检测到嗜肺军团菌，26例患者(10.3％)中检测到肺炎支原体，8例(3.5％)患者中检测到肺炎衣原体。
非典型病原体的患病率在不同洲和国家的范围为0.0％至36.4％和0.0％至66.7％。与世界其他地区相比，意大利的非典型病原体患病率最高(7.5％vs.4.2％，P=0.022)，而西班牙的患病率最低(2.2％ vs.6.5％，P=0.001)。
由非典型病原体引起的CAP住院患者的年龄明显更低，且与其他病原体引起的CAP患者相比，显示出较少的心血管、肾脏及代谢相关合并症。
三、结论
研究结果表明，全球CAP住院患者中只有约三分之一的患者进行非典型病原体的检测。非典型病原体检测在全球范围内并未规范化进行，且缺乏标准，各国间也广泛存在差异。检测率无法恰当地描述不同环境中非典型病原体的患病率。需要进一步研究，以更好地担负流行病学的责任，体现其对当前微生物学和临床建议的效用。
参考文献：Gramegna A, etal. BMC Infect Dis. 2018 Dec 18; 18(1): 677.
（文章来源：中国呼吸道感染优化治疗协作组公众号）
编辑：临床药学室