目 录

药物专项管理

1.抗肿瘤药物管理要点

药物警戒与药品不良反应

1.2019年第一季度我院药品不良反应报告分析

2.国家药监局发布关于修订静注人免疫球蛋白和冻干静注人免疫球蛋白说明书的公告

3.国家药品监督管理局关于修订含头孢哌酮药品说明书的公告

药品合理应用

1.急性胆道感染—抗菌药物如何选

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[药物专项管理]

1.抗肿瘤药物管理要点

一．分类：肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药

1.肿瘤治疗药是指细胞毒类、激素类、肿瘤分子靶向和生物治疗药物等各类抗肿瘤治疗用药。

2.肿瘤治疗辅助药是在肿瘤的治疗中仅具有辅助作用，规范化治疗方案中非必须的，用于治疗过程中预防、治疗相关毒副反应以及为提高相关治疗耐受性的药物。

二．重要性

药事管理与药物治疗学委员会下设肿瘤药物管理工作组。

三．目录制订原则

1.同一通用名称肿瘤治疗药品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种(规范病房除外）。

2.定期评价本机构肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药目录中药品使用情况，适时调整目录，确保对肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药的动态管理，并向所属卫生行政部门备案。

3.临时采购必须由科主任提出申请，说明申请购入肿瘤治疗药的药品通用名、剂型、规格、用法、数量、患者姓名和使用理由，经本机构药事会审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用，并由药品使用科室将疗效和不良反应情况在疗程结束后7天内向药学部门反馈。

四.分级管理制度

1.特殊管理药物、一般管理药物和临床试验用药物三级进行管理。

2.具有高级专业技术职称的医师，可授予一般管理药物、特殊管理药物和临床试验用药物的处方权；具有中级及以下专业技术职称的医师，可授予开具一般管理药物的处方权。药师可授予肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药调剂资格。

3.使用特殊管理药物应经高级专业技术职务并授权的的医师进行会诊后，由具有处方权的医师开具处方。

4.紧急情况下未经会诊或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，做好相关病历记录，并报医务部门备案。

5.不具备收治肿瘤化疗许可的专科，不授予特殊管理药物处方权。

6. 培训考核合格授予相应的处方权与调剂权。

五.知情同意书：个体化内容，包括具体用药方案、用药量、毒副作用。

六.“三合理”原则

1.合理检查：诊断明确、分期清晰、病历规范、化疗前评估到位。

2. 合理治疗：科学计算，测量体表面积。

3. 合理用药：超适应症、超量、处方通用名。

七.肿瘤治疗辅助药的使用

特别是辅助性治疗的中成药和免疫调节制剂，务必与患者及其家属充分沟通，说明抗肿瘤治疗目的、疗效、替代性治疗方案、给药方法以及可能出现的毒性反应和并发症的情况，医患双方应达成共识，并签署知情同意书。

八.特殊人群、特殊年龄化疗管理制度

特殊年龄（新生儿、儿童、老年）及妊娠期、哺乳期妇女患者和有严重基础疾病的患者，使用肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药时，应充分考虑上述人群的特殊性，从严掌握适应证，执行本院方案规定。

九.处方点评

每月点评不少于100张开具肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药的门诊处方，或不少于25%处方权医师开具的处方；点评不少于总出院病历数1%的开具肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药的出院病历。

十.严肃监管

不合理处方3次以上且无正当理由的医师给予警告；警告后，仍出现2次以上不合理处方且无正当理由的，取消其肿瘤治疗药处方权。

[药物警戒与药品不良反应]

1.2019年第一季度我院药品不良反应报告分析

2019年第一季度，临床药学室共收到药品不良反应(ADR)报表168份，涉及97种药物。其中“新的一般”ADR24例，“严重”的ADR29例，无死亡病例。涉及抗菌药物65例，占上报数的38.69%；中药注射剂25例，占上报数的14.88%。排名前10位的药物引起的ADR具体情况见下表。

2.国家药监局发布关于修订静注人免疫球蛋白说明书的公告

       为进一步保障公众用药安全，国家药品监督管理局决定对静注人免疫球蛋白（pH4）和冻干静注人免疫球蛋白（pH4）说明书增加警示语，并对【不良反应】、【注意事项】、【老年用药】等项进行修订。现将有关事项公告如下：

一、警示语

增加警示语：

因原料来自人血，虽然对原料血浆进行了相关病原体的筛查，并在生产工艺中加入了去除和灭活病毒的措施，但理论上仍存在传播某些已知和未知病原体的潜在风险，临床使用时应权衡利弊。

二、【不良反应】项

【不良反应】项增加以下内容：

1.国外临床试验

同类的国外上市产品在超过5%的临床试验受试者中观察到以下常见不良反应：头痛、寒战、发热、疼痛、乏力、背痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、输液部位反应、皮疹、瘙痒、荨麻疹、高血压、低血压、心动过速等。

2.国内上市后监测

本品及同类的国内上市产品监测到如下不良反应/事件，由于这些不良反应/事件是在无法确定总数的人群中自发报告的，因此不能准确估算其发生率：

（1）全身性损害：畏寒、高热、胸痛、不适、苍白、乏力、眶周水肿、水肿、全身酸痛等。

（2）皮肤及其附件损害：斑丘疹、红斑性皮疹、局限性皮肤反应、表皮松解、多发性红斑、皮炎（如大疱性皮炎）、出汗增加等。

（3）免疫功能紊乱和感染：过敏反应、过敏样反应、输液反应、过敏性休克等。

（4）心血管系统损害：紫绀、心悸、高血压、心律失常等。

（5）神经系统损害：头晕、昏迷、意识丧失、震颤、肌肉不自主收缩、感觉减退等。

（6）呼吸系统损害：呼吸困难、呼吸急促、呼吸暂停、喘息、喉头水肿、呼吸功能不全、输血相关急性肺损伤、低氧血症等。

（7）血管损害和出凝血障碍：潮红、静脉炎等。

（8）精神障碍：激越、精神障碍、嗜睡等。

（9）代谢和营养障碍：高血糖。（注：药品成份中含糖类的，注明此项）

（10）血液系统损害：白细胞减少、中性粒细胞减少、粒细胞缺乏等。

3.国外上市后监测

同类的国外上市产品还监测到如下不良反应/事件，由于这些不良反应/事件是在无法确定总数的人群中自发报告的，因此不能准确估算其发生率：

（1）皮肤及其附件损害：史蒂文斯-约翰逊综合征等。

（2）神经系统损害：癫痫发作、无菌性脑膜炎等。

（3）呼吸系统损害：急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、支气管痉挛等。

（4）血管损害和出凝血障碍：血栓形成等。

（5）血液系统损害：血浆黏度增加、溶血反应等。

（6）泌尿系统损害：肾功能损害等。

三、【注意事项】项

【注意事项】项增加以下内容：

1.监测急性肾功能衰竭患者的肾功能，包括血尿素氮、血肌酐和尿量。对于肾功能不全或衰竭的患者，要以最小的速度输注。易感患者使用本品可能引起肾功能异常。使用含蔗糖的本品患者，更易引起肾功能异常和急性肾功能衰竭。

2.可能发生血栓性事件。监测有血栓形成事件已知危险因素的患者；对有高粘血症风险患者的血液粘度进行基线评估。对于有血栓形成风险的患者，要在最小剂量下缓慢输注。

3.可能发生无菌性脑膜炎综合征，特别是在高剂量或快速输注时。

4.可能发生溶血性贫血。监测溶血和溶血性贫血患者的临床体征和症状。

四、【老年用药】项

【老年用药】项修订为：

未进行该项试验研究，且无系统可靠的参考文献。在65岁以上的患者中，一般情况下，不超过推荐剂量，缓慢输注。

3.国家药监局关于修订含头孢哌酮药品说明书的公告

       为进一步保障公众用药安全，国家药品监督管理局决定对含头孢哌酮药品（包括注射用头孢哌酮钠、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（1∶1）、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（2∶1）、注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠（4∶1）、注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠（8∶1）说明书【不良反应】、【禁忌】、【药物相互作用】等项进行修订。现将含头孢哌酮药品说明书修订要求公告如下：

一、【不良反应】项下增加以下内容

血小板减少、低凝血酶原血症、凝血障碍、出血。

二、【注意事项】项下开头部分加入有关凝血障碍及出血的风险的警告项，具体内容如下

警告：已有Χ（药品名称）有关的严重出血包括致死情况的报告。需监测出血、血小板减少和凝血障碍迹象。如果有不明原因的持续性出血，应立即停药。

少数患者使用本品治疗后出现了导致凝血障碍的维生素K缺乏，其机制很可能与合成维生素的肠道菌群受到抑制有关，包括营养不良、吸收不良（如肺囊性纤维化患者）、酒精中毒患者和长期静脉输注高营养制剂在内的患者存在上述危险。有低凝血酶原血症（伴随出血或无出血）的报告。维生素K缺乏会引起出血倾向。应监测上述这些患者以及接受抗凝血药治疗患者的凝血酶原时间，需要时应另外补充维生素K。

出血的独立风险因素可能包括有临床意义出血风险增加的损伤或病症，例如近期发生过脑梗塞（缺血性或出血性）；近期有出血的活动性消化性溃疡；自发性或获得性止血平衡受损的患者；伴随凝血障碍和临床相关出血风险的肝脏疾病；系统性合并使用已知影响止血的药物治疗。

三、【药物相互作用】增加以下内容

本品与能产生低凝血酶原血症、血小板减少或胃肠道出血的药物同时应用时，要考虑这些药物对凝血功能以及出血危险性增加的影响。

（注：说明书其他内容如与上述修订要求不一致的，应当一并进行修订。）

[药品合理应用]

1.急性胆道感染—抗菌药物如何选

        据统计，全球5 % ~ 15 %的人群存在胆道系统结石，其中每年有 1 % ~ 3%的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。急性胆道感染如不及时治疗，则可能发生胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等严重并发症。抗菌治疗是急性胆道感染的重要治疗手段，一旦怀疑胆道感染应立即开始抗菌治疗。

1. 致病菌

在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占 2/3，前 3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前 3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。

2. 抗菌治疗原则

抗菌治疗是急性胆道感染的重要治疗手段，一旦怀疑胆道感染应立即开始抗菌治疗，抗菌治疗的目的是让病人除急诊外还可择期行引流手术。

在选择经验性抗生素时，需要考虑多种因素，包括敏感细菌、药代动力学和药效学、局部抗菌谱、抗菌药物使用史、肾功能和肝功能、过敏史和其他不良事件史等。

面对不同的患者，应遵循不同的原则：

①感染性休克者：应在 1 h内给予适当的抗菌治疗

②轻、中度急性胆道感染者：只能在术前和术中进行抗菌治疗
③重度急性胆道感染者：在确诊 6 小时内开始抗菌治疗，感染得到控制后，疗程为 4-7 天。

④胆囊周围有脓肿或穿孔者：抗菌治疗应持续至病人无发热、白细胞正常、无腹部阳性体征。

3. 新手入门：经验性抗菌药物选择

应根据患者病情进行不同的治疗，来看下面这张图：

经验性抗菌药物选择见下图：

4. 高手进阶：从药物入胆能力入手

为了达到更好的疗效，除了关注药物的药效学，还应该根据其药代动力学选择最佳抗菌药物。特别是对于合并胆道梗阻的患者，部分抗菌药物穿透胆囊的能力较差，可能疗效不佳。药物的入胆能力为：胆汁浓度/血清浓度。

常用抗菌药的入胆能力如下表所示：

需要特别指出的是，头孢哌酮主要经胆汁排泄，部分经尿液排泄，在给药后1～3小时，胆汁中浓度达到最高峰，可比同期血清浓度高出近100倍。针对敏感菌株，头孢哌酮及其含酶抑制剂的复方制剂在胆道感染时有较好疗效。但也需注意，在严重胆道梗阻时，由于排出受阻，可能需要适当调整剂量，特别是对于合并肾功能不全的患者。

参考文献

[1] 胡凤林, 尚东,张浩翔, et al.《东京指南（2018）》急性胆道感染诊疗策略更新解读[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(07):763-766.

[2] Ansaloni L , Pisano M ,Coccolini F , et al.2016 WSESguidelines on acute calculouscholecystitis[J]. World JournalofEmergency Surgery, 2016,11(1):1-23.

[3] 华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J]. 中华消化外科杂志,2011,10(1):9-13.

[4] Miura F , Okamoto K , Takada T, et al. Tokyo Guidelines2018:initial management of acute biliaryinfection and flowchart foracutecholangitis[J]. J HepatobiliaryPancreat Sci, 2018, 25(1).

             (文章出处：丁香园)

                                               编辑出版：临床药学室