目 录

[药品专项管理]

1.替加环素临床应用评价细则

2.碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则

[药物警戒与药品不良反应]

1.2018年第四季度我院药品不良反应报告分析

2.国家药品监督管理局关于修订盐酸溴己新注射剂说明书的公告（2018年第89号）

3.国家药品监督管理局关于修订蒲地蓝消炎制剂处方药说明书的公告（2018年第77号）

[药品合理应用]

1.美国要求修改全身用氟喹诺酮类药品说明书警示低血糖和精神异常副作用

2.碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识

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[药品专项管理]

1.替加环素临床应用评价细则

一、评价细则说明

1.本评价细则是为评价替加环素临床应用合理性提供参考，供专档管理和督导检查时使用。

2.评价表中权重分数高的部分仅代表管理侧重点，并不代表在临床应用中权重分数低的部分不重要。

3.评价表分为4部分：适应证、给药方案、病原学及疗效评估、特殊使用级抗菌药物处方与会诊。

4.每张表针对1个病例进行评价，根据不合理情况，予以扣分。

5.评价表共100分，实行扣分制，扣完为止，最低0分。

二、替加环素临床应用评价细则

第一部分：适应证评分说明分数①复杂性腹腔感染、复杂性皮肤和软组织感染、社区获得性肺炎的重症患者;②多重耐药鲍曼不动杆菌感染（不包括中枢神经系统和尿路感染）；③碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染（不包括中枢神经系统和尿路感染）。不符合①-③，扣100分。 第二部分：给药方案①治疗广泛耐药革兰阴性菌感染不宜单药治疗；②首剂负荷量100mg，维持量50mgq12h；≥8岁儿童：8-11岁，每12小时1.2mg/kg，最大剂量为每12小时输注50mg；12-17岁，每12小时50mg；③肝功能不全：轻中度肝功能不全患者（ChildPugh分级A和B级）无需调整剂量；重度肝功能损害者（ChildPugh分级C级）剂量应调整为首剂100mg，然后每12小时25mg；④治疗HAP或VAP时，可增加剂量，维持剂量可达100mgq12h；治疗考虑是CRE、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)引起的重症感染可考虑剂量加倍。违反①-④中任意一条，每条扣15分 第三部分：病原学及疗效评估①使用抗菌药物前有相应病原学送检，指细菌培养（含院外有效病原学证据）；②治疗中应有对疗效进行评估的动态实验室检查，如血常规、降钙素原及细菌培养等。不符合①扣20分；不符合②扣10分 

第四部分：特殊使用级抗菌药物处方与会诊①处方由具有高级职称的医生开具，须有信息化支持；②及时请院内或院外特殊使用级抗菌药物会诊专家进行会诊，并有会诊记录；③越级使用仅限24小时内，并有相应病程记录；④按照“国卫办医发〔2017〕10号”文件规定进行专档登记；⑤对授予特殊使用级抗菌药物处方及会诊权限的医师有定期培训及考核并有记录。不符合①-⑤，每条扣10分  总得分： 

2.碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则

一、评价细则说明

1.本评价细则是为评价碳青霉烯类抗菌药物临床应用合理性提供参考，供专档管理和督导检查时使用。

2.所指碳青霉烯类抗菌药物包括以下品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南。

3.评价表中权重分数高的部分仅代表管理侧重点，并不代表在临床应用中权重分数低的部分不重要。

4.评价表分为5部分：适应证、品种选择、给药方案、病原学及疗效评估、会诊权限。

5.每张表针对1个病例进行评价，如病例中使用1个以上碳青霉烯类抗菌药物时，进行总体评价。根据不合理情况，予以扣分。

6.评价表共100分，实行扣分制，扣完为止，最低0分。

二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则

第一部分：适应证评分说明分数①多重耐药但对该类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括血流感染、肺炎、上尿路感染、中枢神经系统感染、腹腔感染等；②脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；③粒缺伴发热等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗；④耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)感染[1]。不符合①—④，扣100分。  第二部分：品种选择评价①中枢神经系统感染应选用美罗培南和帕尼培南，如考虑耐药革兰阴性杆菌所致应选用美罗培南；不宜选用亚胺培南、比阿培南和厄他培南；②CRE感染及重症感染应选用推荐剂量较大的亚胺培南和美罗培南；③铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌的感染不应选用厄他培南；④妊娠患者不推荐选用亚胺培南、帕尼培南和比阿培南；⑤儿童不推荐选用比阿培南。违反①—⑤中任意一条，每条扣10分。 第三部分：用法、用量及配伍①用法错误；②用量错误[2] ；③肾功能不全患者，给药方案根据肾功能进行调整[2]；④宜单瓶输注，不与任何药物配伍；⑤厄他培南不得使用含葡萄糖的液体作为溶媒；⑥本类药物均应避免与丙戊酸联合使用；⑦亚胺培南应避免与更昔洛韦联合使用。违反①—⑦中任意一条，每条扣10分。  第四部分：病原学及疗效评估①使用抗菌药物前有相应病原学送检，指细菌培养（含院外有效病原学证据）；②治疗中应有对疗效进行评估的动态实验室检查，如血常规、降钙素原及细菌培养等。不符合①扣20分；不符合②扣10分 第五部分：特殊使用级抗菌药物处方与会诊[3]①处方由具有高级职称的医生开具，须有信息化支持；②及时请院内或院外特殊使用级抗菌药物会诊专家进行会诊，并有会诊记录；③越级使用仅限24小时内，并有相应病程记录；④按照“国卫办医发〔2017〕10号”文件规定进行专档登记管理；⑤对授予特殊使用级抗菌药物处方权的医师有定期培训及考核并有记录。不符合①—⑤，每条扣10分  总得分： 

注释：

适用于MIC≤8μg/ml的CRE感染（如与多黏菌素联用时则CRE的MIC可为16—32μg/ml），使用时应加大剂量、延长输注时间并联合其他抗菌药物。

[药物警戒与药品不良反应]

1.2018年第四季度我院药品不良反应报告分析

       2018年第四季度，共收到药品不良反应(ADR)报表153份，涉及102种药物。其中“新的一般”ADR36例，“严重”的ADR19例，无死亡病例。涉及抗菌药物56例，占上报数的36.6%；中药注射剂18例，占上报数的11.8%。排名前10位的药物引起的ADR具体情况见下表。

2.国家药品监督管理局关于修订盐酸溴己新注射剂说明书的公告（2018年第89号）

      为进一步保障公众用药安全，国家药品监督管理局决定对盐酸溴己新注射剂（包括注射用盐酸溴己新、盐酸溴己新注射液、盐酸溴己新葡萄糖注射液）说明书增加警示语，并对【适应症】、【用法用量】、【不良反应】、【注意事项】、【孕妇及哺乳期妇女用药】、【儿童用药】、【老年用药】等项进行修订。现将有关事项公告如下：

一、增加警示语：1.本品溶液显酸性，临床使用应单独给药，避免与碱性药品配伍使用；需合并使用其他药物时，应单独溶解稀释，单独滴注，如与本品共用同一输液通道，两组药物之间需5%葡萄糖注射液充分冲管或更换输液管。2.本品不推荐婴幼儿使用。

二、【适应症】项修改为“用于在口服给药困难的情况下，慢性支气管炎及其他呼吸道疾病如哮喘、支气管扩张、矽肺等有粘痰不易咳出的患者。”

三、【用法用量】项修改为“静脉滴注时用5%葡萄糖注射液稀释后使用。”

四、【不良反应】项修订为：震颤，休克，类过敏症状休克，过敏性症状（皮疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、呼吸困难、瘙痒等）。

五、其他上市后监测中发现的不良反应/事件包括：

皮肤及其附件：斑丘疹、荨麻疹、红斑疹、多汗。

消化系统：恶心、呕吐、胃不适、腹痛、腹泻、腹部不适、腹胀、口干、肝功能异常、转氨酶升高。

全身性损害：胸闷、寒战、发热（高热）、乏力、苍白、水肿。

神经系统：头晕、头痛、局部麻木、抽搐、眩晕。

心血管系统：心悸、紫绀、血压升高、血压降低，心动过速、潮红。

呼吸系统：呼吸急促、咳嗽。

用药部位损害：静脉炎、注射部位疼痛、注射部位皮疹、注射部位瘙痒、注射部位红肿。

其他：烦躁、视力异常、遗尿、白细胞减少。

六、【注意事项】项增加以下内容：

1.肌肉注射时，如发生注射部位疼痛的情况下，应改为静脉滴注，并尽可能缓慢静滴。为避免肌肉注射对组织和神经等的影响，应避开神经分布的部位，小心注射，重复注射时，可变换注射部位。此外，不推荐婴幼儿使用。

2.本品溶液显酸性，与多种碱性药物有配伍反应，临床使用应单独给药；需合并使用其他药物时，应单独溶解稀释，单独滴注，如与本品共用同一输液通道，两组药物之间需5%葡萄糖注射液充分冲管或更换输液管。

3.如发现药液混浊切勿使用。

4.研究显示，在特定环境条件下，三层共挤输液用袋与聚丙烯输液瓶对盐酸溴己新均有不同程度的吸附作用，配液时首选玻璃输液瓶装葡萄糖注射液溶解本品。

5.研究显示，乳胶管、聚氨酯类热塑性弹性体输液器（TPU）、聚氯乙烯输液器（PVC）对盐酸溴己新有较强的吸附作用；因接触层材料为低密度聚乙烯（PE）的输液器具对本品吸附作用较小，建议临床使用时应首选接触层材料为PE的输液器具。

七、【孕妇及哺乳期妇女用药】项修订为：对于怀孕妇女或可能怀孕妇女，只有当获益被判定超过风险时，才可以给药。怀孕期间的用药安全性尚未确定。

八、【儿童用药】项修订为：未进行该项试验。儿童慎用，尤其不推荐婴幼儿使用。

九、【老年用药】项修订为：老年人的各项生理功能下降，注意减少用量。

3.国家药品监督管理局关于修订蒲地蓝消炎制剂处方药说明书的公告（2018年第77号）

      根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家药品监督管理局决定对蒲地蓝消炎制剂（片剂、胶囊剂、口服液）处方药说明书增加警示语，并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订。现将有关事项公告如下：

一、【不良反应】项应包括：该制剂有以下不良反应报告：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、乏力、头晕等；皮疹、瘙痒等过敏反应。

二、【禁忌】项应包括：对本品及所含成份过敏者禁用。

三、【注意事项】应包括：

1.孕妇慎用。

2.过敏体质者慎用。

3.症见腹痛、喜暖、泄泻等脾胃虚寒者慎用。

[药品合理应用]

1.美国要求修改全身用氟喹诺酮类药品说明书警示低血糖和精神异常副作用

       2018年7月10日，美国食品药品管理局（FDA）网站发布公告，要求修改全身用氟喹诺酮类抗生素的药品说明书，以强化警示信息，警告该类药品可能导致血糖显著降低以及精神异常副作用。  

氟喹诺酮类抗生素批准用于治疗部分严重的细菌感染，已有超过30年的使用历史。该类药品通过杀菌或阻止细菌生长发挥作用，某些感染若不治疗可扩散并导致严重的健康问题。

绝大多数氟喹诺酮类抗生素的说明书已经包含了血糖异常（包括高血糖和低血糖）的警告。根据氟喹诺酮类抗生素的种类，说明书的警告和注意事项部分在中枢神经系统作用项下已经描述了一系列精神异常副作用，但不同的药品之间存在差异。

FDA审查了提交给FDA的报告以及文献报道的病例，看似健康的患者在使用全身用氟喹诺酮药品后发生严重的情绪、行为以及血糖水平的改变。FDA要求将低血糖水平（也称为低血糖症）可导致昏迷增加进此类药品说明书，在说明书中更加突出精神异常副作用并统一描述。所有氟喹诺酮类抗生素都需要增加或更新的精神异常副作用包括：注意力障碍、定向障碍、激动、神经质、记忆减退、谵妄。

对患者的建议在医生考虑处方抗生素时，如果正在使用抗糖尿病药物，应告知医生，如果使用氟喹诺酮时出现低血糖或相关症状也应告知医生。对于糖尿病患者，医生可能会要求加大血糖检查的频率。低血糖的早期症状和体征包括：意识模糊、心跳加速、眩晕、皮肤苍白、虚弱、出汗、异常饥饿感、颤抖、头痛、无力、烦躁、焦虑。

对医务人员的建议

应认识到低血糖可导致昏迷的风险，老年人和正在口服降糖药或使用胰岛素治疗的糖尿病患者尤其容易发生。

提醒患者关于低血糖的有关症状，仔细监测患者血糖水平，如果患者有低血糖症状应与患者讨论如何治疗。

告知患者关于精神异常不良反应的风险，有时可能用药一次即可发生。

如果患者报告了任何中枢神经系统副作用，包括精神异常不良反应，或者血糖异常，应立即停用氟喹诺酮，如可能应改用其他非氟喹诺酮类抗生素。

如果患者报告了涉及肌腱、肌肉、关节或神经的严重副作用，应立即停用氟喹诺酮，改用其他非氟喹诺酮类抗生素完成治疗。

对于有其他治疗选择的以下患者，医务人员不应处方氟喹诺酮类药品：急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、非复杂性尿路感染，在这些患者中使用氟喹诺酮的风险大于获益。

2.碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识

碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议：

（一）严格掌握药物临床应用适应证。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。对照这3个适应证，临床合理应用的重点有：

1.“重症感染”是指因感染导致患者出现低血压、低氧血症、脏器功能损害等临床表现的患者。而对于“重症患者”，则需要认真鉴别是否存在感染后，再决定是否需要使用抗菌药物，特别是碳青霉烯类药物。

2.多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药物的指征。应当提倡耐药菌感染抗菌治疗的多样化，对于一些轻中度的多重耐药菌感染，宜选择其他类别的抗菌药物，如产ESBL细菌所致的轻中度感染也可根据药敏结果选用其他类别抗菌药物。

3.有用药适应证的患者应当强调病原学诊断，及时降阶梯治疗。在应用碳青霉烯类抗菌药物前，必须送检标本做病原学检查，明确病原及药敏结果时，应当及时进行病情评估，合理采用降阶梯治疗。

4.按病原菌类别及抗菌药物药代动力学/药效学特性选择合适的碳青霉烯类品种。①亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南的体外抗菌活性相仿（最低抑菌浓度接近），对于某些重症感染及广泛耐药菌感染（如CRE感染）则应保证足够的用量，选择说明书或有循证医学证据的权威指南推荐给药剂量较大的品种。②厄他培南可用于中、重度细菌性感染，其半衰期长，可以一天一次给药。

5.除厄他培南可用于直结肠择期手术的预防用药外，碳青霉烯类抗菌药物无其他预防用药指征，不可作为预防用药。

6.多重耐药定植菌或携带状态，不宜使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。

（二）规范碳青霉烯类抗菌药物在儿童患者中的应用。近年来，儿童群体碳青霉烯类抗菌药物的使用量及耐药性明显上升，主要原因：1.感染患儿可以选用的抗菌药物较成人少，包括碳青霉烯类在内的β—内酰胺类抗菌药物为主要选择。2.越来越多的医疗机构建立了儿科重症监护室，收治了更多重症感染患儿。

大于1月龄儿童的碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证与成人相仿，在新生儿及肾功能不全的儿童用药安全性尚未确定。为减轻细菌耐药选择性压力，应当严格控制碳青霉烯类抗菌药物在感染患儿中的应用。1.严格掌握用药指征。临床科室应当严格掌握碳青霉烯类抗菌药物临床应用指征，按照规定会诊，由具有相应处方权的医师开具处方，并经药师审核后使用。2.制定合理的给药方案。患儿发生感染时，及时正确留取微生物标本，依据标本培养及药敏试验结果，合理选择相应的给药方案。强调通过病原学诊断尽早实施目标性治疗。

（三）规范碳青霉烯类抗菌药物在特殊人群中的应用。该类药物主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者或存在肾功能下降的老年人需要减量使用；肝功能不全患者使用时一般无需剂量调整。美罗培南与厄他培南为妊娠B类药物，有明确指征时可用于孕妇，其他品种为C类。

编辑：临床药学室